申请书

申请人：××××，性别：×，民族：××，出生年月日：××××，住址：××××，联系电话：××××。（如果是死亡职工的近亲属，注明与死亡职工之间的关系）

被申请人：××人力资源和社会保障局。地址：××××。

法定代表人：××，系该局局长。

第三人：××××公司。住所：××。

法定代表人：××××

申请人不服被申请人××人力资源和社会保障局××年××月××日作出的××××（决定书号）不予认定工伤决定书，现特依法提出行政复议。

复议请求：

请求依法撤销××人力资源和社会保障局××年××月××日作出的××××（决定书号）不予认定工伤决定书，重新作出工伤认定决定书。

事实及理由：

……（劳动关系、受伤经过、伤害结果等情况）。本人依法申请工伤认定，但××人力资源和社会保障局做作出××××（决定书号）不予认定工伤决定书。现申请人不服，特申请复议。

……（阐明不服决定的具体事实及理由、法律法规依据等）

此致

××市人民政府或××人力资源和社会保障局（作出决定机关的上级机关）

申请人：××

××××年 ××月 ××日

附：本申请书副本1份；

原处理决定书复印件1份；

相关证据1套。